ИНСТРУКЦИЯ по заполнению формы запроса (направления)
- ИИН / № паспорта (для иностранцев) __________________________________________________
- Ф.И.О. (при его наличии) ____________________________________________________________
- Дата рождения _____________________________________________________________________
- Пол ______________________________________________________________________________
- Гражданство ______________________________________________________________________
- Житель города села
- Адрес проживания область район город улица дом квартира _________________________________________________________________________________
Номер мобильного телефона ___________________________________________________________
- Диагноз ___________________________________________________________________________
- Наименование направившей МО (из регистра МО) ______________________________________
- Кем направлен Ф.И.О. (при его наличии) ID ___________________________________________
Должность направившего _____________________________________________________________
- Дата направления _________________________________________________________________
- Тип возмещения затрат ____________________________________________________________
Заполняется при направлении на исследования для определения эпидемиологического статуса:
- Место работы/учебы/детского учреждения, ___________________________________________
- Должность (только для медицинских работников и студентов медицинских ВУЗов) ____________________________________________________________________
- Социальное положение ____________________________________________________________
Специальная часть только для формирования направлений на лабораторные услуги и диагностические исследования или консультации специалиста:
- Услуга из справочника ______________________________________________________________
- Вид первичной пробы (если необходимо) ______________________________________________
- Обследование (если необходимо) первичное повторное
- Заказ на исследование (если необходимо) плановое экстренное
- Примечание ________________________________________________________________________
- Материал (если необходимо) __________________________________________________________
- Код обследования по форме № 4 (если необходимо) ______________________________________
- Дата взятия образца, время забора (если необходимо) _____________________________________
- Дата и время отправки образца (если необходимо) ________________________________________
Запрос – направление заполняется согласно формы №097 /у, утвержденный приказом №175 от 30 октября 2020 года МЗРК.
Для заполнения запроса при себе необходимо иметь документ удостоверяющий личности
